| KİRACI (Taahhüt Eden) | : | Kiracının Adı ve Soyadı |
| TC KİMLİK NO | : | Kiracının T.C. Kimlik Numarası |
| KİRAYA VEREN (Mal Sahibi) | : | Kiraya Verenin Adı ve Soyadı |
| TC KİMLİK NO | : | Kiraya Verenin T.C. Kimlik Numarası |
| MECURUN ADRESİ | : | Mecurun Adresi |
| TAAHHÜT TARİHİ | : | 17.03.2026 |
| TAHLİYE TARİHİ | : | 17.03.2026 |
Halen kiracı olarak kullanmakta olduğum yukarıda adresi yazılı taşınmazı hiçbir ihtar ve ihbara gerek kalmadan kayıtsız ve şartsız olarak, 6098 sayılı Türk Borçlar Kanunu'nun 350, 351 ve 352. maddeleri gereğince, belirtilen tarihte boş ve sağlam olarak tahliye edeceğimi, yukarıda adı geçen mal sahibinin icrai takibata geçerek yapacağı tüm masrafları ve tahliyeyi geciktirmemden dolayı uğrayacağı zararı ihtar ve gerek kalmadan nakden ve peşin ödeyeceğimi beyan, kabul ve taahhüt ederim.