5510 sayılı Kanunun 4/1-(c) kapsamında sigortalı olarak görev yapmakta iken kanunda öngörülen emeklilik şartlarını taşımam nedeniyle emeklilik talebinde bulunmuş bulunmaktayım.
Bu kapsamda, adıma bağlanacak emekli aylık ve emekli ikramiyesi ödemelerimi aşağıda belirttiğim ve/veya adresime en yakın banka/PTT şubesi aracılığıyla ödenmesini talep ediyorum.
Bilgi edinilmesini ve gereğini arz ederim.
| Tarih | : | 03.04.2026 |
| İmza | : | |
| Ad Soyad | : | Adı ve Soyadı |
| Emeklinin; | ||
|---|---|---|
| Adı Soyadı | : | Adı ve Soyadı |
| T.C. Kimlik No | : | 12345678910 |
| Aylık Ödemesini Talep Ettiği Banka/PTT Şubesi | : | Örn: Ziraat Bankası Nevşehir Merkez Şubesi |
| Cep Telefonu | : | 0 5XX XX XX |
| İkametgah Adresi | : | Ev ya da iş adresi |