MAL BİLDİRİMİ KURUMU Örn: İl Milli Eğitim Müdürlüğü
GÖREVİ Örn: Öğretmen
SİCİL NO Örn: 123456
3628 Sayılı Kanunun 2 nci ve Mal Bildiriminde Bulunulması Hakkında Yönetmeliğin 8 inci maddesine göre mal bildiriminde bulunacak olanlar; kendileri ile eşleri ve velayetleri altındaki çocuklarının taşınır ve taşınmaz malları ile arsa ve yapı kooperatifi gibi kooperatiflerde bulunan hisselerinin değerleri ne olursa olsun formun 2 nci ve 3 üncü bölümlerine kaydetmek zorundadırlar. Formun 4 - 8 inci bölümlerine kaydedilmesi gereken her türlü kara, deniz ve hava taşıt araçları, traktör, biçer döver, harman makinesi ve diğer ziraat makineleri, inşaat ve iş makineleri, hayvanlar, koleksiyon ve antika ev eşyaları ile hakları, alacaklar ve gelirlerden; kendilerine ödeme yapılanlara aylık net ödemenin, ödeme yapılmayanlara ise GİH sınıfındaki 1. Derece Şube Müdürüne yapılan aylık net ödemenin, beş katından fazla tutardaki kısmı beyan edilir.
BÖLÜM - 1   KİMLİK BİLGİLERİ
SIRA
NO		 ADI VE SOYADI DOĞUM TARİHİ DOĞUM YERİ YAKINLIĞI (1) TÜRKİYE CUMHURİYETİ
KİMLİK NUMARASI
1Örn: Ayşe Yılmaz03.04.2026Örn: NevşehirKendi11 haneli T.C. kimlik no
2Örn: Ayşe Yılmaz04.04.2026Örn: NevşehirKendi11 haneli T.C. kimlik no
3Örn: Ayşe Yılmaz05.04.2026Örn: NevşehirKendi11 haneli T.C. kimlik no
4Örn: Ayşe Yılmaz06.04.2026Örn: NevşehirKendi11 haneli T.C. kimlik no
BÖLÜM - 2   TAŞINMAZ MAL BİLGİLERİ
SIRA
NO		 DEĞERİ TAŞINMAZIN
CİNSİ (2)		 ADRESİ
(mahal, ada, parsel no su dahil)		 HİSSE
MİKTARI		 EDİNME TARİHİ MALİKİN
TÜRKİYE CUMHURİYETİ
KİMLİK NUMARASI
1Örn: 500.000 TLBinaMahalle, ada, parsel no dahilÖrn: 1/203.04.202611 haneli T.C. kimlik no
2Örn: 500.000 TLBinaMahalle, ada, parsel no dahilÖrn: 1/204.04.202611 haneli T.C. kimlik no
3Örn: 500.000 TLBinaMahalle, ada, parsel no dahilÖrn: 1/205.04.202611 haneli T.C. kimlik no
4Örn: 500.000 TLBinaMahalle, ada, parsel no dahilÖrn: 1/206.04.202611 haneli T.C. kimlik no
BÖLÜM - 3   KOOPERATİF BİLGİLERİ
SIRA
NO		 KOOPERATİFİN ADI VE YERİ HİSSE
DEĞERİ		 ÜYELİK TARİHİ HİSSEDARIN
TÜRKİYE CUMHURİYETİ
KİMLİK NUMARASI
1Örn: Nevşehir Yapı KooperatifiÖrn: 150.000 TL03.04.202611 haneli T.C. kimlik no
2Örn: Nevşehir Yapı KooperatifiÖrn: 150.000 TL04.04.202611 haneli T.C. kimlik no
3Örn: Nevşehir Yapı KooperatifiÖrn: 150.000 TL05.04.202611 haneli T.C. kimlik no
4Örn: Nevşehir Yapı KooperatifiÖrn: 150.000 TL06.04.202611 haneli T.C. kimlik no
BÖLÜM - 4   TAŞINIR MAL BİLGİLERİ
A – TAŞIT BİLGİLERİ
SIRA
NO		 PLAKA NO TAŞITIN
CİNSİ (3)		 TAŞITIN
MARKASI		 EDİNME
DEĞERİ		 MODEL
YILI		 EDİNME
TARİHİ		 SAHİBİNİN
TÜRKİYE CUMHURİYETİ
KİMLİK NUMARASI
1Örn: 50 AB 123Örn: OtomobilÖrn: RenaultÖrn: 900.000 TLÖrn: 202203.04.202611 haneli T.C. kimlik no
2Örn: 50 AB 123Örn: OtomobilÖrn: RenaultÖrn: 900.000 TLÖrn: 202204.04.202611 haneli T.C. kimlik no
3Örn: 50 AB 123Örn: OtomobilÖrn: RenaultÖrn: 900.000 TLÖrn: 202205.04.202611 haneli T.C. kimlik no
4Örn: 50 AB 123Örn: OtomobilÖrn: RenaultÖrn: 900.000 TLÖrn: 202206.04.202611 haneli T.C. kimlik no
B – DİĞER TAŞINIR MALLAR
SIRA
NO		 TAŞINIR MALIN CİNSİ (4) EDİNME
DEĞERİ		 MODEL
YILI		 EDİNME
TARİHİ		 SAHİBİNİN
TÜRKİYE CUMHURİYETİ
KİMLİK NUMARASI
1Örn: Traktör, tablo, hayvanÖrn: 75.000 TLÖrn: 202003.04.202611 haneli T.C. kimlik no
2Örn: Traktör, tablo, hayvanÖrn: 75.000 TLÖrn: 202004.04.202611 haneli T.C. kimlik no
3Örn: Traktör, tablo, hayvanÖrn: 75.000 TLÖrn: 202005.04.202611 haneli T.C. kimlik no
4Örn: Traktör, tablo, hayvanÖrn: 75.000 TLÖrn: 202006.04.202611 haneli T.C. kimlik no
BÖLÜM – 5   BANKA VE MENKUL DEĞERLERE AİT BİLGİLER
SIRA
NO		 PARA VEYA MENKUL DEĞERLERİN NİTELİĞİ (5) MİKTARI CİNSİ SAHİBİNİN
TÜRKİYE CUMHURİYETİ
KİMLİK NUMARASI
1Örn: Vadeli hesap, hisse senediÖrn: 100.000Örn: TL, USD, gram altın11 haneli T.C. kimlik no
2Örn: Vadeli hesap, hisse senediÖrn: 100.000Örn: TL, USD, gram altın11 haneli T.C. kimlik no
3Örn: Vadeli hesap, hisse senediÖrn: 100.000Örn: TL, USD, gram altın11 haneli T.C. kimlik no
4Örn: Vadeli hesap, hisse senediÖrn: 100.000Örn: TL, USD, gram altın11 haneli T.C. kimlik no
BÖLÜM – 6 ALTIN VE MÜCEVHERAT BİLGİLERİ
SIRA
NO		 CİNSİ DEĞERİ MİKTARI SAHİBİNİN
TÜRKİYE CUMHURİYETİ
KİMLİK NUMARASI
1Örn: BilezikÖrn: 120.000 TLÖrn: 3 adet11 haneli T.C. kimlik no
2Örn: BilezikÖrn: 120.000 TLÖrn: 3 adet11 haneli T.C. kimlik no
3Örn: BilezikÖrn: 120.000 TLÖrn: 3 adet11 haneli T.C. kimlik no
4Örn: BilezikÖrn: 120.000 TLÖrn: 3 adet11 haneli T.C. kimlik no
BÖLÜM – 7 BORÇ – ALACAK BİLGİLERİ
SIRA
NO		 BORÇLUNUN ADI VE SOYADI (6) ALACAKLININ ADI VE SOYADI (6) BORÇ/ ALACAK
TUTAR
1Örn: Mehmet KayaÖrn: Ayşe DemirÖrn: 35.000 TL
2Örn: Mehmet KayaÖrn: Ayşe DemirÖrn: 35.000 TL
3Örn: Mehmet KayaÖrn: Ayşe DemirÖrn: 35.000 TL
4Örn: Mehmet KayaÖrn: Ayşe DemirÖrn: 35.000 TL
BÖLÜM – 8 HAKLAR VE BEYANI GEREKLİ GÖRÜLEN DİĞER SERVET UNSURLARI
SIRA
NO		 HAK (7) VEYA BEYANI GEREKLİ GÖRÜLEN DİĞER SERVET UNSURLARI EDİNME ŞEKLİ SAHİBİNİN
TÜRKİYE CUMHURİYETİ
KİMLİK NUMARASI
1Örn: İhtira beratıÖrn: Satın alma11 haneli T.C. kimlik no
2Örn: İhtira beratıÖrn: Satın alma11 haneli T.C. kimlik no
3Örn: İhtira beratıÖrn: Satın alma11 haneli T.C. kimlik no
4Örn: İhtira beratıÖrn: Satın alma11 haneli T.C. kimlik no
AÇIKLAMALAR BİLDİRİM SAHİBİNİN
  1. Yakınlığı sütununa “kendi”, “eşi”, veya “çocuğu” ibaresi yazılacaktır.
  2. Bu bölüme “bina”, “arsa”, veya “arazi”, yazılacaktır.
  3. Bu bölüme kara, deniz veya hava ulaşım araçları yazılacaktır.
  4. Silah, pul, diğer koleksiyonlar, kıymetli tablolar, hayvanlar vs.
  5. Yurt içindeki veya Yurt dışındaki bankalar ile özel finans kuruluşlarında bulunan para veya menkul değerler yazılacaktır.
  6. Tüzel kişilerde unvan yazılacaktır.
  7. Menkul mallara ait ihtira beratı, alameti farika ve telif hakkı gibi haklar yazılacaktır.
ADI : Örn: Ayşe
SOYADI : Örn: Yılmaz
TARİH : 03.04.2026
İMZA