T.C.
Polatlı KAYMAKAMLIĞI
İlçe Milli Eğitim Müdürlüğü
GAZİ ORTAOKULU
Gezi Başvuru Formu ve Veli İzin Belgesi / Taahhütname
GEZİ
BİLGİLERİ		 YERİ Ankara Hacettepe Üniversitesi, Meclis ve Anıtkabir Ziyareti Gezisi
GEZİ TARİHİ 20/04/2026 SAATLER 03:00-00:00
SÜRESİ 1 GÜN TÜRÜ İl Dışı
KATILIMCI
BİLGİLERİ		 Adı Soyadı Örn: Ayşe Yılmaz T.C. Kimlik No 11 haneli T.C. kimlik numarası
Telefon 05xx xxx xx xx Cinsiyeti Kadın
Mail Adresi ornek@site.com Katıldığı İl Örn: Bursa
Doğum Yeri Örn: Bursa Doğum Tarihi 28.03.2026
Adres Açık adresi girin
Veli Adı Soyadı Örn: Mehmet Yılmaz Veli Telefon 05xx xxx xx xx
SAĞLIK
BİLGİLERİ		 Geçirmiş Olduğu Herhangi Bir Hastalığı Var mı? Hayır
Hastalığın Tanımı: Varsa hastalığı yazın
Sürekli Kullandığı İlaçlar: Varsa kullandığı ilaçları yazın
Kan Grubu: A Rh+
Yiyecek, Polen, Toz vb. Alerjiniz Var mı? Hayır
Otobüs veya Uçak Fobiniz Var mı? Hayır
Sayfa 1/2
T.C.
Polatlı KAYMAKAMLIĞI
İlçe Milli Eğitim Müdürlüğü
GAZİ ORTAOKULU
Gezi Başvuru Formu ve Veli İzin Belgesi / Taahhütname
TAAHHÜTNAME
  1. Başvuruda beyan ettiğim (edilen) bütün bilgilerin doğru olduğunu,
  2. Otobüse biniş işlemlerinden seyahatin sonuna kadar okul personelinin/görevlilerin programa ilişkin yönlendirme ve talimatlarına uyacağımı (uyacağını),
  3. Programın uygulamasını sekteye uğratacak, diğer katılımcıları ve/veya çevreyi rahatsız edecek, katılımcılar arasında huzuru bozacak, Bakanlığı kamuoyunda zor duruma sokabilecek tavır ve davranışlarda bulunmayacağımı (bulunmayacağını),
  4. Program sırasında kafileden izinsiz ayrılmayacağımı (ayrılmayacağını),
  5. Program haricinde izinli ve izinsiz ayrılışım (ayrılışın) ile ilgili her türlü sorumluluğun bana ait olacağını ve masrafı kendim karşılayacağımı,
  6. Program boyunca alkol veya uyuşturucu madde kullanmayacağımı (kullanmayacağını), genel görgü kuralları çerçevesinde hareket edeceğimi (edeceğini),
  7. Kesici ve delici aletler bulundurmayacağımı (bulundurmayacağını),
  8. Program süresince değerli eşyalarımın/eşyalarının muhafazasından şahsımın (kendisinin) sorumlu olacağını,
  9. Program kapsamında çekilen fotoğraf, video vb. görseller ile Okula göndereceğim yazı, şiir, fotoğraf, video vb. içeriklerin herhangi bir hak iddia edilmeksizin Okulumuz tarafından kullanılabileceğini,
Velisi olduğum Örn: Ayşe Yılmaz'un yukarıda yer alan bilgilerinin doğru olduğunu, "Ankara Hacettepe Üniversitesi, Meclis ve Anıtkabir Ziyareti Gezisi"ne katılımına engel teşkil edecek bir sağlık sorununun bulunmadığını, yukarıda yer alan taahhütnameyi okuduğumu ve kabul ettiğimi beyan ederim.
28.03.2026
Katılımcı Velisi Adı Soyadı
Örn: Mehmet Yılmaz
NOT: GEZİ KATILIM ÜCRETİ 1500 TL OLUP, AKŞAM YEMEĞİ ÖĞRENCİYE AİTTİR.
Sayfa 2/2